1. 살고 싶은 생각은?

• 보통 혹은 많이 있다.
• 약간 있다.
• 전혀 없다.

2. 죽고 싶은 생각은?

• 전혀 없다.
• 약간 있다.
• 보통 혹은 많이 있다.

3. 삶과 죽음에 대해 어떻게 생각하십니까?

• 사는 것이 죽는 것보다 낫다.
• 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다.
• 죽는 것이 사는 것보다 낫다.

4. 실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있습니까?

• 전혀 없다.
• 약간 있다.
• 보통 혹은 많이 있다.

5. 삶에 대한 귀하의 태도는?

• 나는 좀 더 나은 삶을 위해 노력한다.
• 사는 것이나 죽는 것이 모두 운명이라고 생각한다.
• 특별히 더 살고자 하는 마음이 없다.

6. 자살하고 싶은 욕구나 생각이 얼마나 오랫동안 지속됩니까?

• 잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다(또는 전혀 생각해보지 않았다).
• 한동안 그런 생각이 계속된다.
• 거의 항상 그런 생각을 한다.

7. 자살에 대한 생각을 얼마나 자주 합니까?

• 거의 그런 생각이 들지 않는다.
• 가끔 그런 생각을 한다.
• 거의 항상 그런 생각을 한다.

8. 자살에 대한 욕구나 생각이 들 때 귀하는 어떻게 합니까?

• 그런 생각을 없애기 위해 다른 생각에 몰두한다.
• 그런 생각에 별로 개의치 않는다.
• 그런 생각을 받아들인다.

9. 스스로 자살 하고 싶은 생각을 억제할 수 있습니까?

• 충분히 억제할 수 있다.
• 억제할 수 있을지 확신할 수 없다.
• 전혀 억제 할 수 없을 것 같다.

10. 실제로 자살을 시도하려고 할 때, 귀하 주변의 환경(가족, 친구, 종교 등)이 어떠한 영향을 주리라고 생각합니까?

• 주변 환경 때문에 절대 자살을 시도하지 못할 것이다.
• 주변 환경 때문에 자살을 시도하지 못할 것이다.
• 주변 환경의 영향을 전혀 받지 못할 것이다.

11. 자살에 대해 깊이 생각해 본 이유는 무엇입니까?

• 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
• 주변 사람들의 관심을 끌거나 보복하기 위해서
• 현실을 벗어나기 위해서

12. 자살에 대해 깊이 생각했을 때 그 방법까지 구체적으로 계획해 보았습니까?

• 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
• 자살 생각을 했으나 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다.
• 자살시도 방법을 구체적으로 생각하고 계획도 세워보았다.

13. 여러분이 생각한 자살 방법을 사용하는 것이 현실적으로 가능하며 또한 사용할 기회가 있다고 생각합니까?

• 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
• 별로 현실적이지 못하고 사용할 기회도 없을 것이다.
• 현실적으로 가능하며 사용할 기회도 있을 것이다.

14. 실제로 자살을 할 수 있다고 생각합니까?

• 용기가 없고 겁이 나서 실제로 자살하지 못할 것이다.
• 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다.
• 자살할 용기와 자신이 있다.

15. 정말로 자살을 시도할 것이라고 확신합니까?

• 전혀 그렇지 않다.
• 잘 모르겠다.
• 그렇다.

16. 자살을 시도하기 위해 실제로 어떤 준비를 한 적이 있습니까?

• 없다.
• 완전하지는 않지만 있다(ex 약을 사 모으기 시작함).
• 완전하게 준비했다(ex 죽기에 충분한 다량의 약을 사 모았다).

17. 자살하려는 글(유서)을 써 본적이 있습니까?

• 없다.
• 쓰려고 생각만 해 보았다(또는 시작했다가 그만 두었다).
• 다 써 놓았다.

18. 죽을 준비하면서 남에게 어떤 행동을 한 적이 있습니까?(ex 나에게 소중한 물건을 남에게 주었다).

• 없다.
• 생각만 해 보았다.
• 있다.

19. 자살에 대한 생각을 다른 사람에게 이야기 한 적이 있습니까?

• 자살에 대해 생각해 본 적이 없다.
• 다른 사람에게 이야기 했다.
• 그런 생각을 속이고 숨겼다.